Medizinisches Lachgas für Zahnärzte: Distickstoffmonoxid medicAL 100 % (V/V)

Distickstoffmonoxid medicAL ist ein gasförmig angewandtes Arzneimittel zur Schmerzstillung und Betäubung.
Distickstoffmonoxid medicAL wird in einem Gemisch mit Sauerstoff in einem Konzentrationsbereich von 20% (V/V) bis maximal 50% (V/V) als Analgetikum mit schwach anästhetischen Eigenschaften bei schmerzhaften zahnärztlichen Eingriffen von kurzer Dauer angewendet.
Distickstoffmonoxid medicAL wird bei Kindern ab 4 Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen angewendet

Distickstoffmonoxid medicAL darf nicht angewendet werden: 

• Überempfindlichkeit gegen Distickstoffmonoxid.
• Wenn eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich ist.
• Intrakranielle Hypertonie.
• Unbehandelter Vitamin-B12- oder Folsäuremangel.
• Herzinsuffzienz oder Funktionsstörung des Herzens (z. B. nach Herzoperation), um das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion zu vermeiden.
• Bei Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachten Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitt 2, Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit anderen Arzneimitteln und Abschnitt 4).
• Alle Zustände, bei denen Luft im Körper eingeschlossen ist, deren Expansion gefährlich sein könnte.
  Beispiele:  
  - Kopfverletzungen  
  - Gesichtsverletzungen  
  - Pneumothorax  
  - Pneumoperikard  
  - Gasembolie  
  - nach Tauchgängen, wegen des damit verbundenen Risikos der Dekompressionskrankheit  
  - nach Pneumoenzephalographie  
  - Emphysemblasen  
  - während einer Mittelohr-, Innenohr-, Stirnhöhlen- oder Nasennebenhöhlen-Operation  
  - schwere Dilatation des Gastrointestinaltrakts (z. B. bei Darmverschluss)  
  - nach Injektion von Luft in den Epiduralraum zur Bestimmung der korrekten Kanülenposition bei einer Epiduralanästhesie
• Alle veränderten Bewusstseinszustände, die den Patienten an der Kooperation hindern.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Distickstoffmonoxid darf niemals mit weniger als 21 % Sauerstoff verabreicht werden.

Distickstoffmonoxid medicAL darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei:

• schwerer pulmonaler Funktionsstörung (mit Hypoxämie)

Die Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL darf nur erfolgen, wenn respiratorische und kardiozirkulatorische Komplikationen zuverlässig erkannt und sofort adäquat behandelt werden können. Bei einer Luft- oder Gasembolie muss die Distickstoffmonoxid medicAL-Zufuhr sofort unterbrochen werden.  

Bei konstanter Zufuhr des Gasgemischesbesteht das Risiko, dass es zu einer ausgeprägten Sedierung, zu Bewussstlosigkeit und zur Beeinträchtigung der Schutzreflexe wie z.B. Erbrechen und Aspiration kommen kann.

Nach Beendigung der Zufuhr von Distickstoffmonoxid medicAL sollte sich der Patient unter Aufsicht erholen, bis die aus der Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL resultierenden potentiellen Risiken abgeklungen sind und er ausreichend wieder hergestellt ist. Die Wiederherstellung des Patienten sollte durch das medizinische Fachpersonal beurteilt werden.

Nach der Beendigung der Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL diffundiert Distickstoffmonoxid schnell aus dem Blut in die Alveolen. Dadurch kann eine verdünnungsbedingte Abnahme der alveolären Sauerstoffkonzentration (Diffusionshypoxie) auftreten. Dem kann durch Sauerstoffgabe vorgebeugt werden.

Räume, in denen Distickstoffmonoxid angewendet wird, sind angemessen zu lüften und/oder mit Absauganlagen auszustatten, damit die Stickstoff-Konzentration möglichst gering und unterhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitsplatzgrenzwerte bleibt.  
Die gesetzlich vorgeschriebene maximale Arbeitsplatzkonzentration beträgt 100 ppm. Berichte über mögliche Schädigungen durch eine berufsbedingte Exposition beim Anästhesiepersonal sind widersprüchlich.

Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten.

Bei einem Verschluss der Eustachio-Röhre kann es durch den erhöhten Druck in der Paukenhöhle zu Ohrenschmerzen bzw. Erkrankungen des Mittelohrs und/oder einer Trommelfellruptur kommen (siehe Abschnitt 4).

Missbrauch, unsachgemäßer Gebrauch und Anwendung in der Freizeit: Aufgrund seiner euphorisierenden Wirkung (siehe Abschnitt 4) wird Distickstoffmonoxid unter Umständen für Freizeitzwecke nachgefragt und missbraucht.

Bei Menschen mit Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel ist vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid die Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels in Betracht zu ziehen. Risikofaktoren können u. a. bei Alkoholikern, Patienten mit Anämie oder atrophischer Gastritis, Vegetariern oder Patienten, die kürzlich Arzneimittel eingenommen haben, die mit dem Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel interferieren, vorliegen (siehe Abschnitt 2, Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit anderen Arzneimitteln und Abschnitt 4). Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden. Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten (siehe Abschnitt 2, Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit anderen Arzneimitteln und Abschnitt 4).  
Bei wiederholter und längerer Verabreichung sollte eine Vitamin-B12-Supplementierung erfolgen.

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie:

• Um eine Beurteilung des Bewusstseinsgrades zu ermöglichen, ist eine Selbstverabreichung durch den Patienten vorzuziehen. 
• Eine aufmerksame Überwachung ist bei Patienten erforderlich, die gleichzeitig zentral dämpfende Pharmaka, insbesondere Opiate und Benzodiazepine, einnehmen, da das erhöhte Risiko einer ausgeprägten Sedierung besteht (siehe Abschnitt 2, Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit anderen Arzneimitteln).

Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit anderen Arzneimitteln

Informieren Sie Ihren Zahnarzt oder Arzt, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen/anwenden, kürzlich andere Arzneimittel eingenommen/angewendet haben oder beabsichtigen andere Arzneimittel einzunehmen/anzuwenden.  

Bei einer Analgesie kann es bei gleichzeitiger Gabe von Distickstoffmonoxid und zentral dämpfenden Pharmaka (Opiaten, Benzodiazepinen und anderen psychotropen Wirkstoffen) zu einer Potenzierung der hypnotischen Wirkungen der Arzneimittel kommen (siehe Abschnitt 2, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen).

Die myokardiale Kontraktilität kann bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL mit Opioiden negativ beeinflusst werden.

Naloxon schwächt die analgetische Wirkung von Distickstoffmonoxid medicAL ab.

Arzneimittel, die den Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel stören, (wie Methotrexat), können die Inaktivierung von Vitamin B12 durch Distickstoffmonoxid potenzieren (siehe Abschnitt 2, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen und Abschnitt 4).

Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachten Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitt 2, Distickstoffmonoxid medicAL darf nicht angewendet werden und Abschnitt 4).

Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL zusammen mit Alkohol

Nach  einer Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL sollten Sie keinen Alkohol zu sich nehmen. 

Schwangerschaft und Stillzeit und Fortpflanzungsfähigkeit

Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein oder beabsichtigen, schwanger zu werden, fragen Sie vor der Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Zahnarzt oder Arzt um Rat.

Distickstoffmonoxid medicAL kann bei klinischer Notwendigkeit während der Schwangerschaft angewendet werden.

Nach einer kurzfristigen Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL ist eine Unterbrechung des Stillens nicht notwendig.

Distickstoffmonoxid medicAL beeinflusst die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen erheblich.  

Wenn die kurzzeitige Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL beendet ist, müssen ambulante Patienten unter Beobachtung bleiben, bis jegliche Nebenwirkungen abgeklungen sind und die Patienten wieder so aufmerksam sind wie vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL.

Wenden Sie dieses Arzneimittel immer genau nach Absprache mit Ihrem Zahnarzt oder Arzt an. Fragen Sie bei Ihrem Zahnarzt oder Arzt nach, wenn Sie sich nicht sicher sind. 

Distickstoffmonoxid medicAL wird im Allgemeinen nur durch einen Arzt angewendet. Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie Fragen bezüglich der Anwendung haben. Das Arzneimittel wird zur Inhalation in die Lunge eingesetzt. Distickstoffmonoxid medicAL ist ein verflüssigtes Gas, das grundsätzlich erst nach Verdampfung (Überführung in den Gaszustand) und mit Hilfe von geeigneten Inhalationsgeräten verabreicht werden darf.

• in der zahnmedizinischen Behandlung Konzentrationen von 20% (V/V) bis maximal 50% (V/V) in der Beatmungsluft.

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL darf ein Sauerstoffanteil von 50% (V/V) in der Beatmungsluft nicht unterschritten werden. Die verwendete Ausrüstung muss eine Verabreichung von Mischungen mit mehr als 50 % Distickstoffmonoxid medicAL unmöglich machen.

Wenn mit Distickstoffmonoxid gearbeitet wird, müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Distickstoffmonoxid darf nur den nationalen Richtlinien entsprechend angewendet werden.

Distickstoffmonoxid medicAL darf nur angewendet werden, wenn eine Notfallausrüstung zur Reanimation zur Verfügung steht. 

Distickstoffmonoxid medicAL darf nur von Fachpersonal angewendet werden, das mit der Anwendung und dem Wirkprofil von Distickstoffmonoxid medicAL sowie der apparativen Ausrüstung vertraut ist.

Aufgrund des potentiellen Risikos einer möglichen Hemmung der Atemschutzreflexe müssen Vorkehrungen getroffen werden, gegebenenfalls die Atemwege zu sichern und eine Beatmung durchzuführen.

Falls der Patient nicht mehr ansprechbar ist, darf Distickstoffmonoxid medicAL nicht weiter verabreicht werden.

Die Anwendungszeit richtet sich nach der Dauer der Analgesie und sollte 1 Stunde pro Tag nicht überschreiten. Distickstoffmonoxid sollte nicht häufiger als alle 4 Tage verabreicht werden.

Distickstoffmonoxid medicAL wird bei zahnärztlichen Eingriffen bei Jugendlichen und Kinder ab 4 Jahren eingesetzt.

Wenn Sie eine größere Menge von Distickstoffmonoxid medicAL angewendet haben, als Sie sollten

• kann es zu einem Sauerstoffmangel, Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen kommen.
• ist eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich.

Über weitere Maßnahmen entscheidet der behandelnde Arzt anhand der Krankheitszeichen.

Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung dieses Arzneimittels haben, wenden Sie sich an Ihren Zahnarzt oder Arzt.

Wie alle Arzneimittel kann auch dieses Arzneimittel Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen.  
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Distickstoffmonoxid breitet breitet sich in alle gasgefüllten Räume im Körper schneller aus, als Stickstoff daraus entweicht. Die Anwendung von Distickstoffmonoxid kann in nicht belüfteten, gasgefüllten Hohlräumen zu einer Expansion führen.

Meldung von Nebenwirkungen

Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Zahnarzt, Arzt oder Apotheker. Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage angegeben sind. Sie können Nebenwirkungen auch direkt anzeigen über:  

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz
Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3
D-53175 Bonn
Website: http://www.bfarm.de
Indem Sie Nebenwirkungen melden, können Sie dazu beitragen, dass mehr Informationen über die Sicherheit dieses Arzneimittels zur Verfügung gestellt werden.

Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.

Sie dürfen dieses Arzneimittel nach dem auf dem Druckgasbehälter angegebenen Verfalldatum nicht mehr verwenden. Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des angegebenen Monats.  

Auf die einschlägigen Sicherheitsbestimmungen zum Umgang mit Distickstoffmonoxid wird hingewiesen. Bei Lagerung, Verwendung und Betreiben der  Druckbehältnisse sind die technischen Regeln sowie die Verordnung zur Betriebs- und Anlagensicherheit zu beachten.

• Im Originalbehältnis aufbewahren.
• Druckgasbehälter fest verschlossen halten.  
• Druckgasbehälter vor Sonneneinstrahlung und Wärmeeinwirkung schützen; nicht über 40°C erwärmen.
• Druckgasbehälter gegen Umfallen sichern.
• Druckgasbehälter nicht in Treppenhäusern, Fluren, Durchgängen und Aufenthaltsräumen lagern.  
• Nur für den Verwendungszweck zugelassene Armaturen (geeigneten Druckminderer) verwenden.
• Halten Sie alle Leitungen und Armaturen öl- und fettfrei.
• Gasentnahme nur erlaubt bei stehendem Druckgasbehälter.
• Druckgasbehälter vor Missbrauch schützen. Eine missbräuchliche Verwendung sowie eine Füllung durch den Verbraucher oder Dritte sind nicht statthaft. Nur Originalabfüllungen der Hersteller dürfen für medizinische Zwecke verwendet werden.
• Nicht verbrauchte Mengen an Distickstoffmonoxid werden vom Pharmazeutischen Unternehmer zurückgenommen.
• Nur bis zu einem Restdruck von 10 bar entleeren, um eine Kontamination zu vermeiden und die sichere Funktion auch nach Wiederbefüllen zu gewährleisten. Die Einhaltung des Restdrucks ist sicherzustellen.
• Druckgasbehälter für Distickstoffmonoxid dürfen zur Reinigung nicht mit giftigen, schlafauslösenden, zur Narkose führenden oder die Atemwege reizen den Substanzen behandelt werden.
• Druckgasbehälter an einem gut durchlüfteten Raum aufbewahren. Distickstoffmonoxid ist schwerer als Luft, daher kann bei einem unkontrollierten Austritt des Gases durch Verdrängung der Atemluft Erstickungsgefahr eintreten.
• Von brennbaren Stoen fernhalten. Distickstoffmonoxid unterstützt intensiv die Verbrennung und kann heftig mit brennbaren Stoffen reagieren. Eine erhöhte Brandgefahr ist zu berücksichtigen.

Was Distickstoffmonoxid medicAL Zwecke enthält

Der Wirkstoff ist Distickstoffmonoxid.
1 Liter Gas enthält bei einem Druck von 1,013 bar und 15°C als arzneilich wirksamen Bestandteil 1 Liter Distickstoffmonoxid.  
Sonstige Bestandteile sind nicht  vorhanden.

Wie Distickstoffmonoxid medicAL aussieht und Inhalt der Packung

Distickstoffmonoxid medicAL 100% (V/V) ist in geeigneten Druckgasbehältern enthalten. Das Arzneimittel gibt es in folgender Packungsgröße mit einem Druck von 50,8 bar (bei 20°C):

Pharmazeutischer Unternehmer

AIR LIQUIDE Medical GmbH
Hans-Böckler-Str. 33
D-40476 Düsseldorf
Telefon: +49(0)211/6699-0
kundenservice.medical@airliquide.com

Hersteller

Air Liquide Medical SA
Bourgetlaan 44
B-1130 Brüssel
Belgien

Diese Packungsbeilage wurde zuletzt überarbeitet im August 2023.

Die folgenden Informationen sind für medizinisches Fachpersonal bestimmt:

Sicherheitshinweise

Bei der Arbeit mit Distickstoffmonoxid müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden. Distickstoffmonoxid muss nach nationalen Vorschriften angewendet werden. Distickstoffmonoxid medicAL 100 % (V/V) für medizinische Zwecke darf nur in gut gelüfteten Bereichen, die mit einer speziellen Ausrüstung zum Absaugen von überschüssigem Gas ausgestattet sind, angewendet werden. Durch Einsatz von Absaugsystemen und der Sicherstellung einer guten Durchlüftung werden hohe Konzentrationen an Lachgas in der Umgebungsluft vermieden. Hohe Konzentrationen von Lachgas in der Umgebungsluft können negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Fachpersonals oder anderer in der Nähe befindlicher Personen haben. Die in nationalen Vorschriften festgelegten Konzentrationen an Lachgas in der Umgebungsluft dürfen nicht überschritten werden. Es handelt sich um die Arbeitsplatz grenzwerte (AGW), häufig ausgedrückt als mittlerer Grenzwert während eines Arbeitstages und als mittlerer Grenzwert während einer kürzeren Exposition. Diese Grenzwerte dürfen nicht überschritten werden, um sicherzustellen, dass das Personal keinen Risiken ausgesetzt ist.

Distickstoffmonoxid medicAL 100 % (V/V) 
Gas zur medizinischen Anwendung, druckverdichtet 

1 Liter Gas enthält bei einem Druck von 1,013 bar und 15°C als arzneilich wirksamen Bestandteil 1 Liter Distickstoffmonoxid.  

Sonstige Bestandteile sind nicht vorhanden. 

Gas zur medizinischen Anwendung, druckverdichtet. 

4.1 Anwendungsgebiete

Distickstoffmonoxid medicAL wird in einem Gemisch mit Sauerstoff in einem Konzentrationsbereich von 20% (V/V) bis maximal 50% (V/V) als Analgetikum mit schwach anästhetischen Eigenschaften bei schmerzhaften zahnärztlichen Eingriffen von kurzer Dauer angewendet.

Distickstoffmonoxid medicAL wird bei Kindern ab 4 Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen angewendet. 

4.2 Dosierung und Art der Anwendung 

Wenn mit Distickstoffmonoxid gearbeitet wird, müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Distickstoffmonoxid darf nur den nationalen Richtlinien entsprechend angewendet werden. Distickstoffmonoxid medicAL darf nur angewendet werden, wenn eine Notfallausrüstung zur Reanimation zur Verfügung steht.  

Distickstoffmonoxid medicAL darf nur von Fachpersonal angewendet werden, das mit der Anwendung und dem Wirkprofil von Distickstoffmonoxid medicAL sowie der apparativen Ausrüstung vertraut ist.

Distickstoffmonoxid medicAL ist zur Inhalation in die Lunge bestimmt. Es darf grundsätzlich erst nach Verdampfung (Überführung in den Gaszustand) und mit Hilfe von geeigneten Inhalationsgeräten verabreicht werden.  
Distickstoffmonoxid medicAL wird in einem Gemisch mit Sauerstoff in einem Konzentrationsbereich von 20% (V/V) bis maximal 50% (V/V) angewendet. 

Wenn Distickstoffmonoxid medicAL außerhalb des OP-Saals eingesetzt wird, darf Distickstoffmonoxid ausschließlich in einer Mischung mit mindestens 50 % V/V Sauerstoff eingesetzt werden. Die verwendete Ausrüstung muss eine Verabreichung von Mischungen mit mehr als 50 % Distickstoffmonoxid medicAL unmöglich machen. 

Die Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL sollte eine Dauer von 60 Minuten pro Tag nicht überschreiten. 

Distickstoffmonoxid sollte nicht häufiger als alle 4 Tage verabreicht werden.

In der Zahnheilkunde wird die Anwendung einer Doppelmaske empfohlen, alternativ kann eine Nasenmaske oder eine Nasobuccal-Maske mit entsprechender Absaugung / Belüftung verwendet werden. 

Aufgrund des potentiellen Risikos einer möglichen Hemmung der Atemschutzreflexe müssen Vorkehrungen getroffen werden, gegebenenfalls die Atemwege zu sichern und eine Beatmung durchzuführen.  

Falls der Patient nicht mehr ansprechbar ist, darf Distickstoffmonoxid medicAL nicht weiter verabreicht werden. 

Kinder und Jugendliche  
Es gibt keine abweichenden Dosierungsempfehlungen für Kinder und Jugendliche. In der Zahnmedizin wird Distickstoffmonoxid aufgrund der erforderlichen Kooperation erst bei Kindern ab 4 Jahren empfohlen.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid bei Kindern im Alter unter 1 Monat ist nicht erwiesen. 

4.3 Gegenanzeigen

•  Überempfindlichkeit gegen Distickstoffmonoxid  
• Wenn eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich ist.
• Intrakranielle Hypertonie
• Unbehandelter Vitamin-B12- oder Folsäuremangel
• Herzinsuffizienz oder Funktionsstörung des Herzens (z. B. nach Herzoperation), um das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion zu vermeiden
• Bei Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachten Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).
• Alle Zustände, bei denen Luft im Körper eingeschlossen ist, deren Expansion gefährlich sein könnte. Beispiele: 
  o Kopfverletzungen
  o Gesichtsverletzungen
  o Pneumothorax
  o Pneumoperikard
  o Gasembolie
  o nach Tauchgängen, wegen des damit verbundenen Risikos der Dekompressionskrankheit o nach Pneumoenzephalographie Seite 2 von 10
  o Emphysemblasen o während einer Mittelohr-, Innenohr-, Stirnhöhlen- oder Nasennebenhöhlen-Operation o schwere Dilatation des Gastrointestinaltrakts (z. B. bei Darmverschluss)
  o nach Injektion von Luft in den Epiduralraum zur Bestimmung der korrekten Kanülenposition bei einer Epiduralanästhesie 
• Alle veränderten Bewusstseinszustände, die den Patienten an der Kooperation hindern.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung 

Distickstoffmonoxid darf niemals mit weniger als 21 % Sauerstoff verabreicht werden. 

Distickstoffmonoxid medicAL darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei: 

• schwerer pulmonaler Funktionsstörung (mit Hypoxämie) 

Die Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL darf nur erfolgen, wenn respiratorische und kardiozirkulatorische Komplikationen zuverlässig erkannt und sofort adäquat behandelt werden können. 
Bei einer Luft- oder Gasembolie muss die Distickstoffmonoxid medicAL-Zufuhr sofort unterbrochen werden (siehe Abschnitt 4.3 Gegenanzeigen). 

Bei konstanter Zufuhr des Gasgemisches besteht das Risiko, dass es zu einer ausgeprägten Sedierung, zu Bewusstlosigkeit und zur Beeinträchtigung der Schutzreflexe wie z. B. Erbrechen und Aspiration kommen kann.

Nach Beendigung der Zufuhr von Distickstoffmonoxid medicAL sollte sich der Patient unter Aufsicht erholen bis die aus der Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL resultierenden potentiellen Risiken abgeklungen sind und er ausreichend wiederhergestellt ist. Die Wiederherstellung des Patienten sollte durch das medizinische Fachpersonal beurteilt werden. 

Nach der Beendigung der Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL diffundiert Distickstoffmonoxid schnell aus dem Blut in die Alveolen. Dadurch kann eine verdünnungsbedingte Abnahme der alveolären Sauerstoffkonzentration (Diffusionshypoxie) auftreten. Dem kann durch Sauerstoffgabe vorgebeugt werden.

Es gibt Berichte über Fertilitätsstörungen bei medizinischem Personal und Pflegepersonal nach wiederholter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid in ungenügend gelüfteten Räumen. Bei diesen Fällen kann derzeit die Möglichkeit eines kausalen Zusammenhangs mit der Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid weder bestätigt noch ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt 4.6). 

Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten. 

Es ist daher wichtig, dass die Konzentration von Distickstoffmonoxid in der Umgebungsluft so niedrig wie möglich und deutlich unterhalb des jeweils gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitsplatzgrenzwerts gehalten wird. Räume, in denen Distickstoffmonoxid angewendet wird, sind daher angemessen zu lüften und/oder mit Absauganlagen auszustatten.  
Die gesetzlich vorgeschriebene maximale Arbeitsplatzkonzentration beträgt 100 ppm.

Bei einem Verschluss der Eustachio-Röhre kann es durch den erhöhten Druck in der Paukenhöhle zu Ohrenschmerzen bzw. Erkrankungen des Mittelohrs und/oder einer Trommelfellruptur kommen (siehe Abschnitt 4.8). 

Missbrauch, unsachgemäßer Gebrauch und Anwendung in der Freizeit: Aufgrund seiner euphorisierenden Wirkung (siehe Abschnitt 4.8) wird Distickstoffmonoxid unter Umständen für Freizeitzwecke nachgefragt und missbraucht.

Bei Menschen mit Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel ist vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid die Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels in Betracht zu ziehen. Risikofaktoren können u. a. bei Alkoholikern, Patienten mit Anämie oder atrophischer Gastritis, Vegetariern oder Patienten, die kürzlich Arzneimittel eingenommen haben, die mit dem Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel interferieren, vorliegen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).
Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.  
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden. Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).
Bei wiederholter und längerer Verabreichung sollte eine Vitamin-B12-Supplementierung erfolgen. 

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie: 

• Um eine Beurteilung des Bewusstseinsgrades zu ermöglichen, ist eine Selbstverabreichung durch den Patienten vorzuziehen.
• Eine aufmerksame Überwachung ist bei Patienten erforderlich, die gleichzeitig zentral dämpfende Pharmaka, insbesondere Opiate und Benzodiazepine, einnehmen, da das erhöhte Risiko einer ausgeprägten Sedierung besteht (siehe Abschnitt 4.5). 

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Bei einer Analgesie kann es bei gleichzeitiger Gabe von Distickstoffmonoxid und zentral dämpfenden Pharmaka (Opiaten, Benzodiazepinen und anderen psychotropen Wirkstoffen) zu einer Potenzierung der hypnotischen Wirkungen der Arzneimittel kommen (siehe Abschnitt 4.4).
Die myokardiale Kontraktilität kann bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL mit Opioiden negativ beeinflusst werden. 

Naloxon schwächt die analgetische Wirkung von Distickstoffmonoxid medicAL ab. Arzneimittel, die den Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel stören, (wie Methotrexat) können die Inaktivierung von Vitamin B12 durch Distickstoffmonoxid potenzieren (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8). 

Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachten Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitte 4.3 und 4.8). 

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit 

Schwangerschaft:
Weitreichende Erfahrungen zur Exposition von Schwangeren mit einer Einmalgabe von Distickstoffmonoxid im ersten Schwangerschaftstrimester (über 1000 Schwangerschaftsausgänge), deuten nicht auf ein Fehlbildungsrisiko hin. Darüber hinaus wurde weder fetale noch neonatale Toxizität mit der Anwendung von Distickstoffmonoxid während der Schwangerschaft spezifisch in Zusammenhang gebracht.

In Tierversuchen wurde eine Reproduktionstoxizität nach chronischer Exposition mit hohen Distickstoffmonoxid-Konzentrationen beobachtet (siehe Abschnitt 5.3). 

Falls klinisch erforderlich, kann Distickstoffmonoxid auch während der Schwangerschaft angewendet werden. Wird Distickstoffmonoxid nahe des Entbindungszeitraumes angewendet, sollten Neugeborene hinsichtlich des Auftretens möglicher Nebenwirkungen überwacht werden. 

Distickstoffmonoxid medicAL ist plazentagängig.
Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Distickstoffmonoxid medicAL erhielten, sollte in den ersten Lebensjahren auf neurologische Entwicklungsstörungen geachtet werden. 

Bei Frühgeborenen kann das Auftreten von Hirnblutungen durch Distickstoffmonoxid medicAL zusätzlich erhöht sein. Diese Kinder sind daher besonders sorgfältig zu überwachen. 

Zu schwangeren Frauen mit berufsmäßiger Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid, siehe Abschnitt 4.4. 

Stillzeit:
Daten zur Ausscheidung von Distickstoffmonoxid in die Muttermilch liegen nicht vor. Bei einer kurzzeitigen Anwendung von Distickstoffmonoxid ist, unter Berücksichtigung seiner sehr kurzen Halbwertszeit, eine Unterbrechung des Stillens jedoch nicht erforderlich. 

Fertilität:
Studien an Tieren mit niedriger Distickstoffmononxid-Konzentration (≤ 1%) deuten auf  eine leichte Veränderung der männlichen oder weiblichen Fertilität hin (siehe Abschnitt 5.3). Für den Menschen liegen keine relevanten Daten vor.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Distickstoffmonoxid medicAL beeinflusst die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen erheblich.

Wenn die kurzzeitige Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL beendet ist, müssen ambulante Patienten unter Beobachtung bleiben, bis jegliche Nebenwirkungen abgeklungen sind und die Patienten wieder so aufmerksam sind wie vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL. 

4.8 Nebenwirkungen 

Distickstoffmonoxid breitet sich in alle gasgefüllten Räume im Körper schneller aus, als Stickstoff daraus entweicht. Die Anwendung von Distickstoffmonoxid kann in nicht belüfteten, gasgefüllten Hohlräumen zu einer Expansion führen.

Für die Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:  
Sehr Häufig (>1/10), Häufig (≥1/100, <1/10), Gelegentlich (≥1/1.000, <1/100), Selten (≥1/10.000, <1/1.000), Sehr selten (< 1/100.000), Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar) 

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen  
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-RisikoVerhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

4.9 Überdosierung

Falls es auf Grund einer zu hohen Distickstoffmonoxid-Konzentration zu Hypoxämie kommt, sollte die Konzentration gesenkt oder die Anwendung ausgesetzt werden. Der Sauerstoffgehalt sollte erhöht und angepasst werden, bis der Patient wieder eine adäquate Sauerstoffsättigung erreicht. Ein spezielles Antidot existiert nicht. 

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Medizinische Gase, ATC-Code: N01AX13

Distickstoffmonoxid medicAL ist ein Gas, das stark analgetisch und schwach narkotisch wirkt.
Die Willkürmotorik bleibt unbeeinflusst.
Distickstoffmonoxid medicAL wirkt einerseits negativ inotrop, führt aber andererseits zu einer Stimulierung des Sympathikus. Welcher Effekt die klinische Wirkung dominiert, hängt u.a. auch von der Begleitmedikation ab (z.B. hohe sympathikolytische Potenz der Opioide). 

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Distickstoffmonoxid medicAL ist ein stabiles, reaktionsträges, farb- und geruchloses Gas, das schwerer als Luft ist.

Physikochemische Eigenschaften: 
Molekulargewicht: 44,02 g/mol
Siedepunkt bei 1 atm - 89ºC (184,7 K)
Dampfdruck bei 20ºC 50,8 bar
Dichte (0ºC, 1,013 bar) 1,97 kg m^-3 
Dichteverhältnis zur Luft (=1) 1,53 
Verteilungskoeffizienten
Blut/Gas 0,47
Öl/Gas 1,4 
Gehirn/Blut 1,1 

Die mittlere minimale aveoläre Konzentration (MAC) beträgt 105 Vol%.
Aufgrund der niedrigen Löslichkeit von Distickstoffmonoxid im Blut und anderen Geweben wird die Sättigung des Blutes und des Zielorgans (ZNS) schnell erreicht. Diese physikalisch-chemischen Eigenschaften erklären den schnellen Eintritt der Analgesie und das schnelle Abklingen der Wirkung von Distickstoffmonoxid nach Beendigung der Zufuhr. 
Die Elimination erfolgt überwiegend über die Lunge; geringe Mengen werden über Haut und Darm eliminiert.
Die schnelle Diffusion von Distickstoffmonoxid aus gasgefüllten Räumen und Blut erklärt  einige der Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen, die bei der Anwendung von Distickstoffmonoxid zu berücksichtigen sind. 

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.

Es wurde gezeigt, dass eine langfristige, kontinuierliche Exposition mit 15 % bis 50 % Distickstoffmonoxid bei Flughunden, Schweinen und Affen Neuropathien induziert.

Bei Ratten erwies sich Distickstoffmonoxid nur nach wiederholter Exposition gegenüber hohen Konzentrationen (≥ 50 %) während Tag 6 bis 12 der Trächtigkeit und nach langer täglicher Exposition (24 Stunden pro Tag) als teratogen. Die chronische Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid-Spurenkonzentrationen (≤1%) hatte jedoch einen negativen Einfluss auf die Fertilität von männlichen und weiblichen Ratten (leichter, dosisabhängiger Trend zu einem geringen Anstieg der Zahl der Resorptionen und zur Abnahme der Zahl der Lebendgeburten). Bei Kaninchen und Mäusen wurden keine Wirkungen beobachtet. 

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Keine 

6.2 Inkompatibilitäten

Keine

6.3 Dauer der Haltbarkeit

5 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung 

Es gelten die einschlägigen Sicherheitsbestimmungen zum Umgang mit Distickstoffmonoxid. Bei Lagerung, Verwendung und Betreiben der Druckbehältnisse sind die technischen Regeln sowie die Verordnung zur Betriebs- und Anlagensicherheit zu beachten. 

• Im Originalbehältnis aufbewahren.
• Druckgasbehälter fest verschlossen halten.  
• Druckgasbehälter vor Sonneneinstrahlung und Wärmeeinwirkung schützen; nicht über 40°C erwärmen.
• Druckgasbehälter gegen Umfallen sichern.
• Nicht in Treppenhäusern, Fluren, Durchgängen und Aufenthaltsräumen lagern.
• Druckgasbehälter vor Missbrauch schützen.
• Von brennbaren Stoffen fernhalten
• Druckgasbehälter an einem gut durchlüfteten Ort aufbewahren. 

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses und spezielles Zubehör für den Gebrauch, die Anwendung oder die Implantation 

Die Druckgasbehälter sind mit einer Gasartspezifischen Farbkennzeichnung versehen, blaue Schulter und weißem Behälterkörper. 

Distickstoffmonoxid medicAL 100 % (V/V) ist in geeigneten Druckgasbehältern enthalten. Das Arzneimittel gibt es in folgender Packungsgröße mit einem Druck von 50,8bar (bei 20°C): 

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung 

Nur für den Verwendungszweck zugelassene Armaturen (geeigneten Druckminderer) verwenden. Alle Leitungen und Armaturen sind öl- und fettfrei zu halten.
Gasentnahme nur erlaubt bei stehendem Druckgasbehälter.
Eine missbräuchliche Verwendung sowie eine Füllung durch den Verbraucher oder Dritte sind nicht statthaft. 
Nur Originalabfüllungen der Hersteller dürfen für medizinische Zwecke verwendet werden. 
Nicht verbrauchte Mengen an Distickstoffmonoxid werden vom Pharmazeutischen Unternehmer zurückgenommen. 
Nur bis zu einem Restdruck von 10 bar entleeren, um eine Kontamination zu vermeiden und die sichere Funktion auch nach Wiederbefüllen zu gewährleisten. Die Einhaltung des Restdrucks ist sicherzustellen. 

Druckbehälter für Distickstoffmonoxid dürfen zur Reinigung nicht mit toxischen, schlafinduzierenden, zur Narkose führenden oder den Respirationstrakt bei der Anwendung reizenden Substanzen behandelt werden.
Distickstoffmonoxid ist schwerer als Luft, daher kann bei einem unkontrollierten Austritt des Gases durch Verdrängung der Atemluft Erstickungsgefahr eintreten. Distickstoffmonoxid unterstützt intensiv die Verbrennung und kann heftig mit brennbaren Stoffen reagieren. Eine erhöhte Brandgefahr ist zu berücksichtigen.

Räume, in denen Distickstoffmonoxid medicAL häufig angewendet wird, müssen mit einer ausreichenden Abgasabsaugung oder Belüftung versehen sein (siehe Abschnitt 4.4). 

Für weibliche Beschäftigte, die während der Schwangerschaft berufsbedingt einer chronischen Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ausgesetzt sind, insbesondere dann, wenn keine Absauganlage vorhanden ist, ist eine Zunahme spontaner Fehlgeburten und Missbildungen berichtet worden. Diese Ergebnisse sind allerdings aufgrund methodologischer Verzerrungen, den Expositionsbedingungen und des Fehlens eines beobachteten Risikos in nachfolgenden Studien strittig (siehe auch Abschnitt 4.4, berufsbedingte Exposition). 

AIR LIQUIDE Medical GmbH
Hans-Böckler-Str. 33
D-40476 Düsseldorf

6196262.00.00 

06.05.2004 

August 2023

Verschreibungspflichtig