Nebenwirkungsmeldung

Bitte senden Sie uns Ihre Nebenwirkungsmeldung mit Hilfe des nachstehenden Formulars.

Bitte geben Sie die folgenden Informationen an:
  • Meldende Person
  • Patient mit Alter und Geschlecht
  • beobachteter Effekt
  • betroffenes Arzneimittel der AIR LIQUIDE Medical GmbH
Ich möchte gerne von Air Liquide Medical GmbH über interessante Produkte und Angebote informiert werden:
Meine Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden, z.B. über den Abmeldelink in jeder E-Mail oder per Nachricht an kundenservice.medical@airliquide.com. Details finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Falls ich selbst Patient bin, dann bestätige ich hiermit auch, dass ich mit der Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten einverstanden bin.
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Alternativ können Sie uns Ihre Nebenwirkungsmeldung auch per Fax unter 0211 66 99 48 81 zusenden oder telefonisch unter 02151 39 86 68 mitteilen.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!