Medizinisches Lachgas: Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke

Distickstomonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist ein gasförmig angewandtes Arzneimittel zur Schmerzstillung und Betäubung.
Distickstomonoxid medicAL für medizinische Zwecke wird angewendet im Gemisch mit Sauerstoff

• zur Einleitung einer Betäubung (Narkose) und im Rahmen einer Kombinationsnarkose mit mehreren zur Durchführung einer Narkose geeigneten Arzneimitteln.
• zur Schmerzbehandlung in der klinischen Geburtshilfe unter stationären Bedingungen.

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nicht angewendet werden

• bei Überempfindlichkeit gegen Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke.
• wenn eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich ist.
• bei Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachtem Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitte Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und Nebenwirkungen).
• bei allen Zuständen, bei denen Luft im Körper eingeschlossen ist, deren Expansion gefährlich sein könnte.      
  Beispiele:  
  - Kopfverletzungen  
  - Gesichtsverletzungen
  - Pneumothorax  
  - Gasembolie  
  - Dekompressionskrankheit  
  - nach einem Tauchgang  
  - nach Pneumoenzephalographie  
  - Emphysemblasen  
  - während einer Mittelohr-, Innenohr-, Stirnhöhlen- oder Nasennebenhöhlen-Operation  
  - schwere Dilatation des Gastrointestinaltrakts (z. B. bei Darmverschluss)  
  - nach Injektion von Luft in den Epiduralraum zur Bestimmung der korrekten Kanülenposition bei einer Epiduralanästhesie
• Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie: Alle veränderten Bewusstseinszustände, die den Patienten an der Kooperation hindern.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Distickstoffmonoxid darf niemals mit weniger als 21 % Sauerstoff verabreicht werden. Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei:

• schwerer pulmonaler Funktionsstörung (mit Hypoxämie)
• schwerer Herzinsuffizienz

Die Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nur erfolgen, wenn respiratorische und kardiozirkulatorische Komplikationen zuverlässig erkannt und sofort adäquat behandelt werden können.
Bei einer Luft- oder Gasembolie muss die Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke - Zufuhr sofort unterbrochen werden.  

In der Anästhesie erfolgt nach Beendigung der Inhalation von Distickstoffmonoxid die initiale Rückdiffusion aus dem Blut in die Alveolen so rasch, dass eine verdünnungsbedingte Abnahme der alveolären Sauerstoffkonzentration (Diffusionshypoxie) auftreten kann. Vorbeugend sollte deshalb in den ersten 5-10 Minuten nach Beendigung der Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke - Zufuhr reiner Sauerstoff appliziert werden.

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke kann in die Blockermanschette eines Endotrachealtubus diffundieren und diese aufblähen. Hierdurch kann es zu einer Atemwegsverlegung oder zu einer Druckschädigung der Trachea kommen. Eine regelmäßige Kontrolle des Cuffdruckes ist daher angezeigt. Vorbeugend kann die Blockermanschette mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke statt mit Luft gefüllt werden.

Räume, in denen Distickstoffmonoxid angewendet wird, sind angemessen zu lüften und/oder mit Absauganlagen auszustatten, damit die Distickstoffmonoxid-Konzentration möglichst gering und unterhalb dem gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitsplatzgrenzwert bleibt.
Die gesetzlich vorgeschriebene maximale Arbeitsplatzkonzentration beträgt 100 ppm. Berichte über mögliche Schädigungen durch eine berufsbedingte Exposition beim Anästhesiepersonal sind widersprüchlich.

Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten.

Bei Patienten mit dem Risiko einer Hirnschwellung ist der Hirndruck engmaschig zu überwachen, da während der Gabe von Distickstoffmonoxid bei einigen Patienten mit intrakraniellen Erkrankungen ein erhöhter Hirndruck beobachtet wurde.
Bei einem Verschluss der Eustachio-Röhre kann es durch den erhöhten Druck in der Paukenhöhle zu Ohrenschmerzen bzw. Erkrankungen des Mittelohrs und/oder einer Trommelfellruptur kommen. Missbrauch, unsachgemäßer Gebrauch und Verwendung in der Freizeit: Aufgrund seiner euphorisierenden Wirkung wird Distickstoffmonoxid unter Umständen für Freizeitzwecke nachgefragt und missbraucht.  
Bei Menschen mit Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel ist vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid die Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels in Betracht zu ziehen. Risikofaktoren können u. a. bei Alkoholikern, Patienten mit Anämie oder atrophischer Gastritis, Vegetariern oder Patienten, die kürzlich Arzneimittel eingenommen haben, die mit dem Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel interferieren, vorliegen. Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.  
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden. Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei wiederholter und längerer Verabreichung sollte eine Vitamin-B12-Supplementierung erfolgen.

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie:

• Um eine Beurteilung des Bewusstseinsgrades zu ermöglichen, ist eine Selbstverabreichung durch den Patienten vorzuziehen.
• Eine aufmerksame Überwachung ist bei Patienten erforderlich, die gleichzeitig zentral dämpfende Pharmaka, insbesondere Opiate und Benzodiazepine, einnehmen, da das erhöhte Risiko einer ausgeprägten Sedierung besteht.

Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke zusammen mit anderen Arzneimitteln

Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen/anwenden, kürzlich andere Arzneimittel eingenommen/angewendet haben oder beabsichtigen andere Arzneimittel einzunehmen/anzuwenden.
Bei einer Analgesie kann es bei gleichzeitiger Gabe von Distickstoffmonoxid und zentral dämpfenden Pharmaka (Opiaten, Benzodiazepinen und anderen psychotropen Wirkstoffen) zu einer Potenzierung der hypnotischen Wirkungen der Arzneimittel kommen (siehe Abschnitt Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen).

Die myokardiale Kontraktilität kann bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke mit Opioiden negativ beeinflusst werden.

Naloxon schwächt die analgetische Wirkung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ab.

Arzneimittel, die den Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel stören (wie Methotrexat), können die Inaktivierung von Vitamin B12 durch Distickstoffmonoxid potenzieren.

Bei der Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke mit anderen Inhalationsanästhetika kommt es zu einer erhöhten Aufnahmerate der anderen Gase (Second Gas Effect). 

Distickstomoffnoxid medicAL für medizinische Zwecke erniedrigt die MAC-Werte anderer Inhalationsanästhetika. 

Bei Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachtem Gas, darf Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke nicht angewendet werden. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen.

Nach einer Narkose mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke sollten Sie keinen Alkohol zu sich nehmen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Wenn Sie schwanger sind oder stillen, oder wenn Sie vermuten, schwanger zu sein oder beabsichtigen, schwanger zu werden, fragen Sie vor der Anwendung dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.

Distickstoffmonoxid medicAL kann bei klinischer Notwendigkeit während der Schwangerschaft angewendet werden.

Nach einer kurzfristigen Verabreichung von Distickstoffmonoxid medicAL ist eine Unterbrechung des Stillens nicht notwendig.

Nach einer Narkose mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf der Patient nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen; über den Zeitfaktor hat der Arzt individuell zu entscheiden. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

Wenden Sie dieses Arzneimittel immer genau nach Absprache mit Ihrem Arzt an. Fragen Sie bei Ihrem Arzt nach, wenn Sie sich nicht sicher sind. 

Art der Anwendung

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke wird im Allgemeinen nur durch einen Arzt angewendet. Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn Sie Fragen bezüglich der Anwendung haben. Das Arzneimittel wird zur Inhalation oder zur künstlichen Zufuhr in die Lunge eingesetzt. Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist ein verflüssigtes Gas, das grundsätzlich erst nach Verdampfung (Überführung in den Gaszustand) und mit Hilfe von geeigneten Inhalationsgeräten bzw. Narkoseapparaten verabreicht werden darf.

Die empfohlene Dosis beträgt

• in der Allgemeinanästhesie Konzentrationen von 50%-70% Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke in der Beatmungsluft und 
• in der Geburtshilfe Konzentrationen von 20%-50% in der Beatmungsluft.

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf ein Sauerstoffanteil von 30% in der Beatmungsluft nicht unterschritten werden.
Bei Patienten mit gestörter Lungenfunktion muss der Sauerstoffanteil in der Beatmungsluft erhöht werden.

Die Anwendungszeit richtet sich nach der Dauer der Narkose und sollte in der Regel 6 Stunden nicht überschreiten.

Distickstoffmonoxid kann in seltenen Fällen bei Neugeborenen eine Atemdepression auslösen (siehe Abschnitt Nebenwirkungen). Neugeborene sollten auf mögliche Anzeichen einer Atemdepression untersucht werden, wenn Distickstoffmonoxid in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Geburt gegeben wird.
Die Anwendung von Distickstoffmonoxid bei Neugeborenen wird nicht empfohlen.

• kann es zu einem Sauerstoffmangel, Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen kommen.
• ist eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich.

Über weitere Maßnahmen entscheidet der behandelnde Arzt anhand der Krankheitszeichen.

Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung dieses Arzneimittels haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.

Wie alle Arzneimittel kann auch dieses Arzneimittel Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem auftreten müssen. Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Distickstoffmonoxid breitet sich in alle gasgefüllten Räume im Körper schneller aus, als Stickstoff daraus entweicht. Die Anwendung von Distickstoffmonoxid kann in nicht belüfteten, gasgefüllten Hohlräumen zu einer Expansion führen.

Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt, Apotheker oder das medizinische Fachpersonal. Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage angegeben sind. 

Sie können Nebenwirkungen auch direkt anzeigen über:  
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz
Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3
D-53175 Bonn
Website: http://www.bfarm.de
Indem Sie Nebenwirkungen melden, können Sie dazu beitragen, dass mehr Informationen über die Sicherheit dieses Arzneimittels zur Verfügung gestellt werden.

Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.

Sie dürfen dieses Arzneimittel nach dem auf dem Druckgasbehälter angegebenen Verfalldatum nicht mehr verwenden. Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten Tag des angegebenen Monats.  

Auf die einschlägigen Sicherheitsbestimmungen zum Umgang mit Distickstoffmonoxid wird hingewiesen. Bei Lagerung, Verwendung und Betreiben der Druckbehältnisse sind die technischen Regeln sowie die Verordnung zur Betriebs- und Anlagensicherheit zu beachten.

• Im Originalbehältnis aufbewahren.
• Druckgasbehälter fest verschlossen halten.  
• Druckgasbehälter vor Sonneneinstrahlung und Wärmeeinwirkung schützen; nicht über 40°C erwärmen.
• Druckgasbehälter gegen Umfallen sichern.
• Druckgasbehälter nicht in Treppenhäusern, Fluren, Durchgängen und Aufenthaltsräumen lagern.
• Nur für den Verwendungszweck zugelassene Armaturen (geeigneten Druckminderer) verwenden.
• Halten Sie alle Leitungen und Armaturen öl- und fettfrei.
• Gasentnahme nur erlaubt bei stehendem Druckgasbehälter.
• Druckgasbehälter vor Missbrauch schützen. Eine missbräuchliche Verwendung sowie eine Füllung durch den Verbraucher oder Dritte sind nicht statthaft. Nur Originalabfüllungen der Hersteller dürfen für medizinische Zwecke verwendet werden.
• Nicht verbrauchte Mengen an Distickstoffmonoxid werden vom Pharmazeutischen Unternehmer zurückgenommen.
• Nur bis zu einem Restdruck von 10 bar entleeren, um eine Kontamination zu vermeiden und die sichere Funktion auch nach Wiederbefüllen zu gewährleisten. Die Einhaltung des Restdrucks ist sicherzustellen.
• Druckgasbehälter für Distickstoffmonoxid dürfen zur Reinigung nicht mit giftigen, schlafauslösenden, zur Narkose führenden oder die Atemwege reizenden Substanzen behandelt werden.
• Druckgasbehälter an einem gut durchlüfteten Raum aufbewahren. Distickstoffmonoxid ist  schwerer als Luft, daher kann bei einem unkontrollierten Austritt des Gases durch Verdrängung der Atemluft Erstickungsgefahr eintreten.  
• Von brennbaren Stoffen fernhalten. Distickstoffmonoxid unterstützt intensiv die  Verbrennung und kann heftig mit brennbaren Stoffen reagieren. Eine erhöhte Brandgefahr ist zu berücksichtigen.

Der Wirkstoff ist Distickstoffmonoxid.
1 Liter Gas enthält bei einem Druck von 1,013 bar und 15°C als arzneilich wirksamen Bestandteil 1 Liter Distickstoffmonoxid. Sonstige Bestandteile sind nicht vorhanden.

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist in geeigneten Druckgasbehältern enthalten. Das Arzneimittel gibt es in folgenden Packungsgrößen mit einem Druck von 50,8 bar (bei 20°C):

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

AIR LIQUIDE Medical GmbH
Hans-Böckler-Str. 33
D-40476 Düsseldorf
Telefon: +49(0)211/6699-0
Mail: kundenservice.medical@airliquide.com

Air Liquide Medical SA
Bourgetlaan 44
B-1130 Brüssel
Belgien

Bei der Arbeit mit Distickstoffmonoxid müssen besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden. Distickstoffmonoxid muss nach nationalen Vorschriften angewendet werden.
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nur in gut gelüfteten Bereichen, die mit einer speziellen Ausrüstung zum Absaugen von überschüssigem Gas ausgestattet sind, angewendet werden. Durch Einsatz von Absaugsystemen und der Sicherstellung einer guten Durchlüftung werden hohe Konzentrationen an Lachgas in der Umgebungsluft vermieden. Hohe Konzentrationen von Lachgas in der Umgebungsluft können negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Fachpersonals oder anderer in der Nähe befindlicher Personen haben. Die in nationalen Vorschriften festgelegten Konzentrationen an Lachgas in der Umgebungsluft dürfen nicht überschritten werden. Es handelt sich um die Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW), häufig ausgedrückt als mittlerer Grenzwert während eines Arbeitstages und als mittlerer Grenzwert während einer kürzeren Exposition. Diese Grenzwerte dürfen nicht überschritten werden, um sicherzustellen, dass das Personal keinen Risiken ausgesetzt ist.

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke
Gas zur medizinischen Anwendung, verflüssigt 

1 Liter Gas enthält bei einem Druck von 1,013 bar und 15°C als arzneilich wirksamen Bestandteil 1 Liter Distickstoffmonoxid.  

Sonstige Bestandteile sind nicht vorhanden. 

Gas zur medizinischen Anwendung, verflüssigt. 

4.1 Anwendungsgebiete

Im Gemisch mit Sauerstoff:

• Zur Analgesie unter stationären Bedingungen in der klinischen Geburtshilfe.
• Zur Anästhesie-Einleitung und im Rahmen einer Kombinationsnarkose.

4.2 Dosierung und Art der Anwendung 

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist zur Inhalation oder zur künstlichen Zufuhr in die Lunge bestimmt. Es darf grundsätzlich erst nach Verdampfung (Überführung in den Gaszustand) und mit Hilfe von geeigneten Inhalationsgeräten bzw. Narkoseapparaten verabreicht werden. In der Allgemein-anästhesie werden als Dosierung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke inspiratorische Konzentrationen von 50-70% und in der Geburtshilfe Konzentrationen von 20-50% empfohlen.
Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf die inspiratorische Sauerstoffkonzentration 30% nicht unterschreiten.
Bei Patienten mit gestörter alveolärer Sauerstoffaufnahme (z.B. Emphysem, Lungenödem) muss der inspiratorische Sauerstoffanteil erhöht werden.
Die Anwendungszeit richtet sich nach der Dauer der Narkose und sollte in der Regel 6 Stunden nicht überschreiten.
Dosierungen bei Kindern unterscheiden sich nicht von den Erwachsenen-Dosierungen. 

4.3 Gegenanzeigen

• Überempfindlichkeit gegen Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke
• Wenn eine Beatmung mit reinem Sauerstoff erforderlich ist.  
•  Bei Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachten Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8). 
• Alle Zustände, bei denen Luft im Körper eingeschlossen ist, deren Expansion gefährlich sein könnte. Beispiele:
  - Kopfverletzungen
  - Gesichtsverletzungen
  - Pneumothorax
  - Gasembolie
  - Dekompressionskrankheit
  - nach einem Tauchgang
  - nach Pneumoenzephalographie
  - Emphysemblasen
  - während einer Mittelohr-, Innenohr-, Stirnhöhlen- oder Nasennebenhöhlen-Operation
  - schwere Dilatation des Gastrointestinaltrakts (z. B. bei Darmverschluss)
  - nach Injektion von Luft in den Epiduralraum zur Bestimmung der korrekten Kanülenposition bei einer Epiduralanästhesie 
• Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie: Alle veränderten Bewusstseinszustände, die den Patienten an der Kooperation hindern.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung 

Distickstoffmonoxid darf niemals mit weniger als 21 % Sauerstoff verabreicht werden.

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei:

• schwerer pulmonaler Funktionsstörung (mit Hypoxämie)
• schwerer Herzinsuffienz 

Die Anwendung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf nur erfolgen, wenn respiratorische und kardiozirkulatorische Komplikationen zuverlässig erkannt und sofort adäquat behandelt werden können.
Bei einer Luft- oder Gasembolie muss die Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke -Zufuhr sofort unterbrochen werden (siehe Abschnitt 4.3 Gegenanzeigen).
In der Anästhesie erfolgt nach Beendigung der Inhalation von Distickstoffmonoxid die initiale Rückdiffusion aus dem Blut in die Alveolen so rasch, dass eine verdünnungsbedingte Abnahme der alveolären Sauerstoffkonzentration (Diffusionshypoxie) auftreten kann. Vorbeugend sollte deshalb in den ersten 5-10 Minuten nach Beendigung der Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke - Zufuhr reiner Sauerstoff appliziert werden.
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke kann in die Blockermanschette eines Endotrachealtubus diffundieren und diese aufblähen. Hierdurch kann es zu einer Atemwegsverlegung oder zu einer Druckschädigung der Trachea kommen. Eine regelmäßige Kontrolle des Cuffdruckes ist daher angezeigt. Vorbeugend kann die Blockermanschette mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke statt mit Luft gefüllt werden. 

Es gibt Berichte über Fertilitätsstörungen bei medizinischem Personal und Pflegepersonal nach wiederholter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid in ungenügend gelüfteten Räumen. Bei diesen Fällen kann derzeit die Möglichkeit eines kausalen Zusammenhangs mit der Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid weder bestätigt noch ausgeschlossen werden (s. Abschnitt 4.6).

Die wiederholte Verabreichung von oder Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid kann zur Abhängigkeit führen. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Substanzmissbrauch bzw. bei Angehörigen der Gesundheitsberufe mit berufsbedingter Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ist Vorsicht geboten. 

Es ist daher wichtig, dass die Konzentration von Distickstoffmonoxid in der Umgebungsluft so niedrig wie möglich und deutlich unterhalb des jeweils gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitsplatzgrenzwerts gehalten wird. Räume, in denen Distickstoffmonoxid angewendet wird, sind daher angemessen zu lüften und/oder mit Absauganlagen auszustatten.  
Die gesetzlich vorgeschriebene maximale Arbeitsplatzkonzentration beträgt 100 ppm.  Bei Patienten mit dem Risiko einer Hirnschwellung ist der Hirndruck engmaschig zu überwachen, da während der Gabe von Distickstoffmonoxid bei einigen Patienten mit intrakraniellen Erkrankungen ein erhöhter Hirndruck (siehe Abschnitt 4.8) beobachtet wurde. 
Bei einem Verschluss der Eustachio-Röhre kann es durch den erhöhten Druck in der Paukenhöhle zu Ohrenschmerzen bzw. Erkrankungen des Mittelohrs und/oder einer Trommelfellruptur kommen (siehe Abschnitt 4.8).
Missbrauch, unsachgemäßer Gebrauch und Verwendung in der Freizeit: Aufgrund seiner euphorisierenden Wirkung (siehe Abschnitt 4.8). Wird Distickstoffmonoxid unter Umständen für Freizeitzwecke nachgefragt und missbraucht.
Bei Menschen mit Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel ist vor der Verabreichung von Distickstoffmonoxid die Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels in Betracht zu ziehen. Risikofaktoren können u. a. bei Alkoholikern, Patienten mit Anämie oder atrophischer Gastritis, Vegetariern oder Patienten, die kürzlich Arzneimittel eingenommen haben, die mit dem Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel interferieren, vorliegen (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).  

Distickstoffmonoxid verursacht eine Inaktivierung von Vitamin B12, einem Ko-Faktor der Methioninsynthase. Folglich ist der Folat-Metabolismus gestört und die DNA-Synthese wird durch eine längere Verabreichung von Distickstoffmonoxid beeinträchtigt. Die längere oder häufige Anwendung von Distickstoffmonoxid kann zu megaloblastären Knochenmarkveränderungen, Myeloneuropathie und subakuter kombinierter Rückenmarksdegeneration führen. Distickstoffmonoxid sollte nur unter engmaschiger klinischer Beobachtung und hämatologischer Überwachung angewendet werden. In solchen Fällen sollte der fachkundige Rat eines Hämatologen eingeholt werden.  
Im Rahmen der hämatologischen Beurteilung sollte eine Prüfung auf megaloblastäre Veränderungen der roten Blutkörperchen und Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten stattfinden. Neurotoxizität kann ohne gleichzeitige Anämie oder Makrozytose und bei Vitamin-B12-Konzentrationen im Normalbereich auftreten. Bei Patienten mit nicht diagnostiziertem subklinischem Vitamin-B12-Mangel ist nach einmaligen Expositionen gegenüber Distickstoffmonoxid während der Anästhesie Neurotoxizität aufgetreten. (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).

Bei wiederholter und längerer Verabreichung sollte eine Vitamin-B12-Supplementierung erfolgen.  

Bei Anwendung von Distickstoffmonoxid in der Analgesie:

• Um eine Beurteilung des Bewusstseinsgrades zu ermöglichen, ist eine Selbstverabreichung durch den Patienten vorzuziehen.
• Eine aufmerksame Überwachung ist bei Patienten erforderlich, die gleichzeitig zentral dämpfende Pharmaka, insbesondere Opiate und Benzodiazepine, einnehmen, da das erhöhte Risiko einer ausgeprägten Sedierung besteht (siehe Abschnitt 4.5). 

Kinder und Jugendliche
Distickstoffmonoxid kann in seltenen Fällen bei Neugeborenen eine Atemdepression auslösen (siehe Abschnitt 4.8). Neugeborene sollten auf mögliche Anzeichen einer Atemdepression untersucht werden, wenn Distickstoffmonoxid in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Geburt gegeben wird. Die Anwendung bei Neugeborenen wird nicht empfohlen. 

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Bei einer Analgesie kann es bei gleichzeitiger Gabe von Distickstoffmonoxid und zentral dämpfenden Pharmaka (Opiaten, Benzodiazepinen und anderen psychotropen Wirkstoffen) zu einer Potenzierung der hypnotischen Wirkungen der Arzneimittel kommen (siehe Abschnitt 4.4).
Die myokardiale Kontraktilität kann bei einer Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke mit Opioiden negativ beeinflusst werden. Naloxon schwächt die analgetische Wirkung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ab.
Arzneimittel, die den Vitamin-B12- bzw. Folsäurestoffwechsel stören, (wie Methotrexat) können die Inaktivierung von Vitamin B12 durch Distickstoffmonoxid potenzieren (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).
Bei der Kombination von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke mit anderen Inhalationsanästhetika kommt es zu einer erhöhten Aufnahmerate der anderen Gase (Second Gas Effect).
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke erniedrigt die MAC-Werte anderer Inhalationsanästhetika.
Patienten, die kürzlich eine intraokulare Gasinjektion (z. B. SF₆, C₃F₈, C₂F₆) erhalten haben, sofern intraokular noch ein Gaseinschluss vorhanden ist oder innerhalb von 3 Monaten nach der letzten Injektion von intraokular eingebrachtem Gas. Die Expansion der intraokular eingebrachten Gasblase durch Distickstoffmonoxid kann schwere Sehstörungen hervorrufen (siehe Abschnitte 4.3 und 4.8). 

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit 

Schwangerschaft:Weitreichende Erfahrungen zur Exposition von Schwangeren mit einer Einmalgabe von Distickstoffmonoxid im ersten Schwangerschaftstrimester (über 1000 Schwangerschaftsausgänge), deuten nicht auf ein Fehlbildungsrisiko hin. Darüber hinaus wurde weder fetale noch neonatale Toxizität mit der Anwendung von Distickstoffmonoxid während der Schwangerschaft spezifisch in Zusammenhang gebracht.  
In Tierversuchen wurde eine Reproduktionstoxizität nach chronischer Exposition mit hohen Distickstoffmonoxid-Konzentrationen beobachtet (s. Abschnitt 5.3). Falls klinisch erforderlich, kann Distickstoffmonoxid auch während der Schwangerschaft angewendet werden. Wird Distickstoffmonoxid nahe des Entbindungszeitraumes angewendet, sollten Neugeborene hinsichtlich des Auftretens möglicher Nebenwirkungen überwacht werden. 

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist plazentagängig und die Narkosetiefe des ungeborenen Kindes entspricht der der Mutter.
Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke erhielten, sollte in den ersten Lebensjahren auf neurologische Entwicklungsstörungen geachtet werden.
Bei Frühgeborenen kann das Auftreten von Hirnblutungen durch Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke zusätzlich erhöht sein. Diese Kinder sind daher besonders sorgfältig zu überwachen.
Zu schwangeren Frauen mit berufsmäßiger Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid, siehe Abschnitt 4.4. 

Stillzeit: Daten zur Ausscheidung von Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke in die Muttermilch liegen nicht vor. Bei einer kurzzeitigen Anwendung von Distickstoffmonoxid ist, unter Berücksichtigung seiner sehr kurzen Halbwertszeit, eine Unterbrechung des Stillens jedoch nicht erforderlich. 

Fertilität:
Studien an Tieren mit niedriger Distickstoffmononxid-Konzentration (≤ 1%) deuten auf eine leichte Veränderung der männlichen oder weiblichen Fertilität hin (s. Abschnitt 5.3). Für den Menschen liegen keine relevanten Daten vor. 

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Nach einer Narkose mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke darf der Patient nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen; über den Zeitfaktor hat der Arzt individuell zu entscheiden. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

4.8 Nebenwirkungen 

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke breitet sich in alle gasgefüllten Räume im Körper schneller aus, als Stickstoff daraus entweicht. Die Anwendung von Distickstoffmonoxid kann in nicht belüfteten, gasgefüllten Hohlräumen zu einer Expansion führen. 

Für die Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:  
Sehr Häufig (>1/10), Häufig (≥1/100 bis <1/10), Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100), Sehr selten (< 1/100.000), Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar) 

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-RisikoVerhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen. 

4.9 Überdosierung

Falls es auf Grund einer zu hohen Distickstoffmonoxid-Konzentration zu Hypoxämie kommt, sollte die Konzentration gesenkt oder die Anwendung ausgesetzt werden. Der Sauerstoffgehalt sollte erhöht und angepasst werden, bis der Patient wieder eine adäquate Sauerstoffsättigung erreicht.

Ein spezielles Antidot existiert nicht. 

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Medizinische Gase, ATC-Code: N01AX13

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist ein Gas, das stark analgetisch und schwach narkotisch wirkt.
Die Willkürmotorik bleibt unbeeinflusst.
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke wirkt einerseits negativ inotrop, führt aber andererseits zu einer Stimulierung des Sympathikus. Welcher Effekt die klinische Wirkung dominiert, hängt u.a. auch von der Begleitmedikation ab (z.B. hohe sympathikolytische Potenz der Opioide).

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist ein stabiles, reaktionsträges, farb- und geruchloses Gas, das schwerer als Luft ist. 

Molekulargewicht: 44,02 g/mol
Siedepunkt bei 1 atm - 89ºC (184,7 K)
Dampfdruck bei 20ºC 50,8 bar
Dichte (0ºC, 1,013 bar) 1,97 kg m-3
Dichteverhältnis zur Luft (=1) 1,53
Verteilungskoeffizienten
Blut/Gas 0,47  
Öl/Gas 1,4    
Gehirn/Blut 1,1 

Die mittlere minimale aveoläre Konzentration (MAC) beträgt 105 Vol%.
Entsprechend dem niedrigen Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten ist die Steuerbarkeit der Anästhesie mit Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke sehr gut. Bei der Maskeneinleitung in Spontanatmung und normalen Herz-Kreislauf-Verhältnissen wird eine 50%ige alveoläre Gassättigung innerhalb von ca. 1 Minute erreicht.
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke verteilt sich in Abhängigkeit der regionalen Durchblutung auf alle Körpergewebe.
Über die Biotransformation existieren keine verlässlichen Untersuchungen.
Die Elimination erfolgt überwiegend über die Lunge; geringe Mengen werden über Haut und Darm eliminiert. 

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen. 

Es wurde gezeigt, dass eine langfristige, kontinuierliche Exposition mit 15 % bis 50 % Distickstoffmonoxid bei Flughunden, Schweinen und Affen Neuropathien induziert. 

Bei Ratten erwies sich Distickstoffmonoxid nur nach wiederholter Exposition gegenüber hohen Konzentrationen (≥ 50 %) während Tag 6 bis 12 der Trächtigkeit und nach langer täglicher Exposition (24 Stunden pro Tag) als teratogen. Die chronische Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid- Spurenkonzentrationen (≤1%) hatte jedoch einen negativen Einfluss auf die Fertilität von männlichen und weiblichen Ratten (leichter, dosisabhängiger Trend zu einem geringen Anstieg der Zahl der Resorptionen und zur Abnahme der Zahl der Lebendgeburten). Bei Kaninchen und Mäusen wurden keine Wirkungen beobachtet. 

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Keine

6.2 Inkompatibilitäten

Keine

6.3 Dauer der Haltbarkeit

5 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung 

Es gelten die einschlägigen Sicherheitsbestimmungen zum Umgang mit Distickstoffmonoxid. Bei Lagerung, Verwendung und Betreiben der Druckbehältnisse sind die technischen Regeln sowie die Verordnung zur Betriebs- und Anlagensicherheit zu beachten.

• Im Originalbehältnis aufbewahren.
• Druckgasbehälter fest verschlossen halten.
• Druckgasbehälter vor Sonneneinstrahlung und Wärmeeinwirkung schützen; nicht über 40°C erwärmen.
• Druckgasbehälter gegen Umfallen sichern.
• Nicht in Treppenhäusern, Fluren, Durchgängen und Aufenthaltsräumen lagern.
• Druckgasbehälter vor Missbrauch schützen.
• Von brennbaren Stoffen fernhalten
• Druckgasbehälter an einem gut durchlüfteten Ort aufbewahren. 

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses und spezielles Zubehör für den Gebrauch, die Anwendung oder die Implantation 

Die Druckgasbehälter sind mit einer Gasartspezifischen Farbkennzeichnung versehen, blaue Schulter und weißem Behälterkörper.
Distickstoffmonoxid medicAL für medizinische Zwecke ist in geeigneten Druckgasbehältern enthalten. Das Arzneimittel gibt es in folgenden Packungsgrößen mit einem Druck von 50,8bar (bei 20°C): 

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung 

Nur für den Verwendungszweck zugelassene Armaturen (geeigneten Druckminderer) verwenden. Alle Leitungen und Armaturen sind öl- und fettfrei zu halten.
Gasentnahme nur erlaubt bei stehendem Druckgasbehälter.
Eine missbräuchliche Verwendung sowie eine Füllung durch den Verbraucher oder Dritte sind nicht statthaft.
Nur Originalabfüllungen der Hersteller dürfen für medizinische Zwecke verwendet werden.
Nicht verbrauchte Mengen an Distickstoffmonoxid werden vom Pharmazeutischen Unternehmer zurückgenommen.
Nur bis zu einem Restdruck von 10 bar entleeren, um eine Kontamination zu vermeiden und die sichere Funktion auch nach Wiederbefüllen zu gewährleisten. Die Einhaltung des Restdrucks ist sicherzustellen.
Druckbehälter für Distickstoffmonoxid dürfen zur Reinigung nicht mit toxischen, schlafinduzierenden, zur Narkose führenden oder den Respirationstrakt bei der Anwendung reizenden Substanzen behandelt werden.
Distickstoffmonoxid ist schwerer als Luft, daher kann bei einem unkontrollierten Austritt des Gases durch Verdrängung der Atemluft Erstickungsgefahr eintreten. Distickstoffmonoxid unterstützt intensiv die Verbrennung und kann heftig mit brennbaren Stoffen reagieren. Eine erhöhte Brandgefahr ist zu berücksichtigen. 

Räume, in denen Distickstoffmonoxid medicAL häufig angewendet wird, müssen mit einer ausreichenden Abgasabsaugung oder Belüftung versehen sein (siehe Abschnitt 4.4). 

Für weibliche Beschäftigte, die während der Schwangerschaft berufsbedingt einer chronischen Exposition gegenüber Distickstoffmonoxid ausgesetzt sind, insbesondere dann, wenn keine Absauganlage vorhanden ist, ist eine Zunahme spontaner Fehlgeburten und Missbildungen berichtet worden. Diese Ergebnisse sind allerdings aufgrund methodologischer Verzerrungen, den Expositionsbedingungen und des Fehlens eines beobachteten Risikos in nachfolgenden Studien strittig (siehe auch Abschnitt 4.4., berufsbedingte Exposition).

AIR LIQUIDE Medical GmbH
Hans-Böckler-Str. 33
40476 Düsseldorf

2349.99.99 

01.02.2010 

August 2023 

Verschreibungspflichtig